Un ulcère, du latin ulcus, désigne une plaie de la peau, des yeux ou d’une muqueuse avec une désintégration du tissu. Les causes peuvent être exogènes, comme une action bactériologique, chimique ou mécanique, endogène, comme un stress ou une insuffisance veineuse.
La plaie d’un ulcère est entretenue par une inflammation ou une infection. Des conditions de santé défavorables peuvent également compromettre la cicatrisation. Un ulcère est souvent douloureux ou asymptomatique connu aussi sous le nom d’ulcère silencieux. Les ulcères entraînent une perte de portions de l’épiderme ou du derme s’il atteint la peau, ou de la muqueuse. Les ulcères s’infectent facilement dans le cas des ulcères de la peau où cette dernière ne joue plus le rôle de protecteur.
Les grands types d’ulcères sont l’ulcère gastro-duodénal et l’ulcère des membres suite à une complication des varices ou d’une phlébite.
Pour la suite, nous parlerons surtout de l’ulcère gastro-duodénal.
Ulcère gastroduodénal
L’ulcère digestif désigne une destruction localisée de la muqueuse au niveau du tube digestif. Il touche généralement l’estomac et le duodénum.
On entend par ulcère gastrique ou duodénal, une plaie au niveau de la paroi de l’estomac ou du duodénum. L’acide qui s’y trouve permet la décomposition du bol alimentaire avant son passage dans l’intestin. Mais quelquefois, cette sécrétion est excessive et la paroi de l’estomac manque de protection. L’acide attaque alors la muqueuse en provoquant des lésions avec de fortes douleurs. Quand les mécanismes de protection sont insuffisants, les muqueuses de l’estomac sont agressées par le liquide gastrique. Il en résulte une inflammation puis un ulcère. La régénération de la paroi stomacale est perturbée, son irrigation est insuffisante ou bien l’agression du liquide gastrique est trop importante.
Quand l’ulcère se situe au niveau de l’estomac, on parle d’ulcère gastrique. Lorsqu’il est localisé au niveau de l’intersection de l’intestin grêle et de l’estomac ou duodénum, l’ulcère est dit duodénal.
L’ulcère duodénal est plus fréquent que l’ulcère gastrique.
Mécanismes de l’ulcère gastro-duodénal.
Le déséquilibre entre les facteurs d’agression, dont la sécrétion acide et la pepsine, et les facteurs de défense de la muqueuse : mucus, bicarbonate, flux sanguin provoque des inflammations au niveau de la paroi de l’estomac.
La sécrétion acide est favorisée par un certain nombre d’éléments :
- la gastrine qui est un liquide sécrété par des cellules gastriques près du pylore au contact des aliments. De même, l’histamine, l’acétylcholine et certains aliments facilitent et stimulent la production de suc gastrique.
- Les fibres nerveuses du nerf pneumo gastrique qui stimulent aussi bien les cellules secrétant des ions H+ que la gastrine. L’excitation de ces fibres nerveuses est déclenchée par la faim ou l’hypoglycémie, la vue ou l’odeur des aliments.
- Le tabac,
- un état anxieux.
- La sécrétion gastrique est inhibée par les prostaglandines. Ces dernières participent à l’équilibre des facteurs de défense et d’agression de la paroi stomacale et contribuent aussi à la protection de la paroi de l’estomac en la couvrant.
Symptômes de l'ulcère
Un ulcère d’estomac ou un ulcère duodénal se manifeste par une douleur au niveau de la région épigastrique ou la partie en haut et au milieu de l’abdomen ressemblant à une crampe ou une sensation de faim. Ces douleurs surviennent 1 h à 3 heures après le repas et s’atténuent après ingestion d’aliments. On parle d’un rythme à trois temps « alimentation-intervalle libre douleurs ».
Ces crises évoluent par poussées de quelques semaines entre lesquelles elles ne se manifestent pas. Elles peuvent survenir une ou plusieurs fois par an.
Certaines formes d’ulcères ne présentent pas ces symptômes. Seule une endoscopie permet de vérifier la présence d’ulcères.
D’autres symptômes peuvent aussi révéler la présence d’ulcère. Le sujet peut avoir la sensation d’être rapidement rassasié, des troubles digestifs avec des ballonnements fréquents de l’intestin, des éructations et des vomissements.
Dans les formes graves, l’ulcère se manifeste par une hémorragie digestive, une obstruction ou une perforation avec péritonite.
Les symptômes de l’ulcère ne sont pas toujours évidents. Les douleurs peuvent provenir d’une affection de la vésicule biliaire, du pancréas ou de l’intestin. Pour confirmer la présence d’ulcère, seule la fibroscopie est efficace. Chez les personnes âgées, les diabétiques, ou chez les patients sous traitements anti-inflammatoires non stéroïdiens, un ulcère peut ne pas présenter de symptôme. Un tubage gastrique est parfois nécessaire pour mettre en évidence une hyperacidité.
Causes de l'ulcère
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Infection par Heliobacter pylori
Dans la plupart des cas, l’infection par la bactérie Heliobacter pylori provoque une inflammation de la muqueuse gastrique. Cette bactérie est contractée pendant l’enfance par la bouche. La contamination à l’Heliobacter est interhumaine et est liée à une mauvaise hygiène et au non-respect des règles sanitaires. La promiscuité peut aussi la favoriser. Le contact avec la salive ou des vomissements, le partage des vaisselles sont également des facteurs de contamination à l’Heliobacter. Dans certains cas, le contact avec les selles peut transmettre cette bactérie.
Prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien.
La deuxième cause de l’ulcère gastro-duodénal est la prise d’anti-inflammatoire non stéroïdien comme l’aspirine et l’ibuprofène.
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Des mauvaises habitudes alimentaires
Les facteurs qui favorisent la sécrétion d’acides gastriques comme le tabagisme, la consommation d’aliments très acides ou épicés, le café, le thé et l’alcool contribuent à la formation d’un ulcère.
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Des facteurs psychosomatiques
Des facteurs psychosomatiques comme le stress prolongé peuvent aussi provoquer une sécrétion excessive de suc gastrique qui favorise la formation d’ulcère. Certaines maladies comme la maladie de Crohn et la cirrhose du foie peuvent également causer un ulcère.
Les facteurs aggravants
Les facteurs alimentaires et psychosomatiques sont plutôt considérés comme des facteurs aggravants en cas d’ulcère.
La nicotine est impliquée dans la stimulation des sucs gastriques. Elle provoque aussi des dommages directs sur la muqueuse et compromet son renouvellement et réduit son irrigation. Le tabagisme rompt l’équilibre au niveau de l’estomac et favorise le développement et la persistance de l’ulcère. Des spécialistes confirment qu’entre le tabagisme et l’incidence de l’ulcère, il y a corrélation. Cette habitude favorise les récidives et retarde la guérison. La probabilité de développer un ulcère est élevée chez un fumeur que chez un non-fumeur. Il y a une forte association entre l’infection à l’Heliobacter et le tabagisme, car il réduit le mécanisme de défense de la muqueuse gastrique.
L’effet de l’alcool est moindre par rapport à celui du tabac. Mais en consommer excessivement peut causer un effet néfaste sur la muqueuse.
Le stress contribue au développement de l’ulcère. Il en est de même pour l’anxiété. Des études américaines récentes ont montré que ces facteurs ont un effet non négligeable sur la survenue d’un ulcère en affaiblissant le système immunitaire.
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Les facteurs héréditaires
Des études sur des vrais et faux jumeaux ont permis de déceler une prédisposition à la survenue d’ulcères. Des facteurs génétiques interviennent probablement dans l’ulcère gastro-duodénal.
D’autres recherches ont montré que 20 à 50 % des sujets atteints d’un ulcère gastro-duodénal ont des parents qui ont déjà été atteints ou ont eu des antécédents d’un ulcère gastro-duodénal.
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Certaines maladies associées
Des pathologies comme la cirrhose du foie et la maladie de Crohn peuvent contribuer à la survenue d’ulcère.
Une mauvaise habitude alimentaire
Les excès d’épices, de café et de graisse animale sont identifiés comme des caractéristiques alimentaires des personnes développant de l’ulcère. L’irrégularité des temps de prise des repas semble aussi favoriser sa survenue.
Le manque d’activité physique
Selon une étude danoise, la pratique d’activité physique permet de se préserver de l’ulcère.
Le Syndrome de Zollinger Ellison et l’ulcère gastro-duodénal.
L’ulcère duodénal du syndrome de Zollinger-Ellison est caractérisé par une sécrétion très excessive d’acide chlorhydrique causée par une sécrétion tumorale de gastrine ou le gastrinome. Cette hypersécrétion d’acide rend très agressif le suc gastrique qui attaque alors la muqueuse.
Quand consulter ?
Toutes les douleurs gastriques ne sont pas forcément des ulcères. Il est courant d’avoir une gastrite ou un reflux gastro-œsophagien. Il est recommandé de consulter un médecin pour des examens complémentaires en cas de doute. Des complications d’un ulcère non traité se manifestent par des hémorragies ou des perforations de l’ulcère qui doivent alerter et amener à une consultation d’urgence.
Diagnostic de l'ulcère
La recherche des facteurs qui peuvent favoriser l’apparition d’un ulcère comme la consommation de tabac, la prise de médicaments dont les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les habitudes alimentaires, figure parmi les outils de diagnostic.
Une fibroscopie œsogastroduodénale est le procédé le plus sûr. Elle est réalisée pour détecter les lésions caractéristiques à l’aide d’une mini caméra. Cette fibroscopie permet aussi de faire des prélèvements ou biopsies aux fins d’analyse. Cette technique permet aussi d’écarter l’éventualité d’une présence de cancer de l’estomac et de passer par différents tests, pour détecter l’Heliobacter pylori.
On peut procéder à une analyse de sang pour rechercher des antigènes de ce germe. Il est aussi possible de repérer la présence de l’Heliobacter pylori avec un test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13 non radioactif. Le gaz carbonique émis par la personne est mesuré, et un taux élevé de carbone 13 révèle la présence de la bactérie.
Traitement de l'ulcère
En général, un médicament permettant de réduire les sécrétions gastriques est prescrit. Il va éliminer les symptômes et favoriser le pansement et la cicatrisation de l’ulcère.
Un antibiotique est aussi administré pour lutter contre l’Heliobacter pylori si sa présence est confirmée. Pour les cas compliqués, une chirurgie peut être envisagée pour enlever une partie de l’estomac ou pour sectionner un nerf ou des racines nerveuses.
Traitement par association de médicaments anti sécrétoires et antibiotiques.
Le traitement n’est entamé qu’après avoir effectué une biopsie pour vérifier le caractère bénin des lésions et après avoir cherché la présence de l’Heliobacter pylori au sein de la muqueuse.
Si sa présence est confirmée, des antibiotiques sont indiqués. En général, ce sont l’amoxicilline et la clarithromycine qui sont les antibiotiques les plus prescrits. Le traitement dure une semaine.
Des anti sécrétoires sont préconisés pour bloquer la sécrétion d’acide chlorhydrique et pour faciliter la cicatrisation des lésions ulcéreuses. Ces médicaments sont à prendre pendant 4 à 6 semaines.
En cas d’ulcère gastrique, une fibroscopie sera pratiquée pour vérifier qu’il n’y a plus d’anomalie au sein de la muqueuse digestive après le traitement. Ce protocole sera repris en cas de récidive et après vérification de la présence ou non de l’Heliobacter.
Pendant la cure, il est fortement recommandé d’arrêter de fumer et de ne prendre des médicaments qui peuvent agresser l’estomac.
Le recours à la chirurgie
En cas d’hémorragie, la chirurgie est indiquée pour suturer les vaisseaux en cause, ou pour une suture de la plaie en cas de rupture de la lésion ulcéreuse.
Si le traitement médical n’est pas efficace après deux ou trois récidives, ou en cas de doute sur la nature des lésions, la chirurgie est aussi indiquée pour enlever une partie de l’estomac, siège de l’ulcère ou pour sectionner le nerf pneumo gastrique ou ses branches qui stimulent la sécrétion du suc gastrique. Le but est de réduire la sécrétion d’acide chlorhydrique. C’est ce qu’on appelle la vagotomie. Le grand inconvénient de la vagotomie est de paralyser la motricité de l’estomac qui ne peut plus se vidanger. Il faut donc obligatoirement assurer la vidange de l’estomac par un drainage de l’estomac.
Une vagotomie sélective est aussi possible en limitant la section des filets nerveux destinée à l’estomac et a évité les conséquences au niveau du foie et de la vésicule biliaire de la section du nerf pneumogastrique. Pour les autres organes situés aux alentours, les nerfs ne seront pas touchés. Comme pour la vagotomie, un drainage de l’estomac est nécessaire.
La vagotomie hypersélective vise à sectionner les nerfs destinés à la commande de sécrétion acide. La motricité de l’estomac est préservée. Ainsi, l’intervention pour une vidange gastrique n’est plus nécessaire. Les séquelles pour cette option sont quasi nulles. Le taux de récidive est inférieur à 10 %.
Les antiulcéreux et les effets secondaires
Les antihistaminiques sont les médicaments les plus prescrits au monde pour traiter l’ulcère. L’histamine favorise la sécrétion de l’acide chlorhydrique par les cellules de la paroi stomacale. Les antihistaminiques agissent en inhibant l’histamine. Ils arrêtent aussi la sécrétion provoquée par d’autres substances comme la caféine. Les antihistaminiques sont des anti sécrétoires. Les plus indiqués sont la cimétidine et la ranitidine.
Effets secondaires : en général, les antihistaminiques sont tolérés par les patients sauf pour certains cas. Le choix du médicament à utiliser doit être adapté au profil du patient et à la pathologie à traiter.
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Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Ces produits pharmaceutiques agissent au niveau des cellules pariétales qui sont responsables de la sécrétion de l’acide chlorhydrique. Ces inhibiteurs des pompes à protons agissent en inhibant l’acide chlorhydrique au dernier stade. Ce sont aussi des anti sécrétoires. Les inhibiteurs de la pompe à protons, les plus couramment indiqués sont l’oméprazole et le pantoprazole.
Effets secondaires : Pour les patients sujets à une insuffisance hépatocellulaire, une précaution particulière doit être observée lors de la prise du pantoprazole.
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Les pansements gastro-intestinaux
Il existe nombreux pansements gastrique. Ils agissent en annulant ou en réduisant l’acidité de la sécrétion gastrique. D’autres pansements gastro-intestinaux vont couvrir la paroi de l’estomac et empêchent l’action de la sécrétion acide. Ces médicaments sont des antiacides.
Effets secondaires : Par leur mode d’action, ces antiacides vont modifier la digestion des autres médicaments et leur absorption. Les autres médicaments doivent être pris 2 à 3 heures avant ou après la prise de ces antiacides si le patient en prend d’autres.
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Les analogues des prostaglandines
Ces produits pharmaceutiques visent à protéger les cellules de la muqueuse de la paroi stomacale. Ils suppléent ou augmentent l’action des substances protectrices naturellement produites au niveau de l’estomac. Ils sont indiqués lors de la prise des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour prévenir les risques d’ulcère. Les AINS inhibent l’action des prostaglandines.
Effets secondaires : la prise de misoprostol, un analogue des prostaglandines, peut entraîner la diarrhée.
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Le cas particulier du sucralfate
C’est un produit dérivé du saccharose. Il inhibe d’abord les sécrétions enzymatiques et protège la muqueuse en la tapissant. Il améliore la production des substances permettant de contrer l’acidité comme les prostaglandines.
Effet secondaire : la constipation est le cas rapporté fréquemment lors de la prise du sucralfate.
Les antiulcéreux
En fonction de la présence ou non de l’Heliobacter, le traitement de l’ulcère gastro-duodénal diffère.
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Si l’Heliobacterpylori est en cause
Il est recommandé de procéder à un traitement d’éradication. Ce processus comprend deux phases.
Une étape qui consiste en une trithérapie par voie orale en associant un inhibiteur de pompes à proton et une bi-antibiothérapie soit deux antibiotiques en même temps dont le plus couramment indiqué est l’amoxicilline et la clarithromycine.
Une monothérapie par un anti sécrétoire par voir orale à dose standard constitue la deuxième phase.
La prise durera 4 semaines. Un traitement d’entretien en faisant appel aux antihistaminiques ou aux inhibiteurs de pompe à portons ou au sucralfate peut aussi être envisagé.
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Si l’Heliobacterpylori n’est pas en cause
Un seul antiulcéreux est prescrit dans ce cas. En traitement d’attaque, les inhibiteurs des pompes à protons sont plus efficaces que les antihistaminiques pour la cicatrisation des lésions. Une prise d’antiacide peut être envisagée pour soulager les douleurs. Un intervalle de 2 h ou 3 h doit être observé entre la prise de l’antiacide et l’antiulcéreux.
Les contre-indications
Des contre-indications existent pour les antiulcéreux. Les anti sécrétoires sont largement utilisés, mais ils peuvent influencer le diagnostic d’un cancer de l’estomac.
Pour le sucralfate, une utilisation prolongée n’est pas indiquée en cas d’insuffisance rénale. La libération d’aluminium, les risques d’encéphalopathie et une hypophosphatémie en sont les risques.
Les prostaglandines sont contre-indiquées aux femmes enceintes à cause du risque abortif.
Les complications de l'ulcère
Les complications de l’ulcère non traité sont rares, mais elles peuvent être graves.
Des selles noires et malodorantes suite à du sang digéré devront faire penser à des hémorragies digestives. Des fois, des vomissements de sang de couleur chocolat, peuvent survenir. Des saignements digestifs peuvent également passer inaperçus. L’anémie ou le manque de fer sans raison apparente peut aussi être à l’origine de cette présence de sang.
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Perforation de la muqueuse
La muqueuse peut aussi être perforée. Elle est potentiellement mortelle, car l’écoulement du contenu gastrique et duodénal entraîne une péritonite. Une perforation nécessite une intervention chirurgicale d’urgence. Cette perforation se manifeste par une douleur intense au niveau de la partie haute de l’abdomen et par l’apparition d’un état de choc.
Une réaction de fibrose peut provoquer une obstruction à la sortie des aliments de l’estomac ou du bulbe duodénal. Ce phénomène se rencontre très rarement.
L’évolution cancéreuse reste également extrêmement exceptionnelle.
Comment vivre avec des ulcères
Pour mieux vivre après un ulcère gastro-duodénal, il faut bien suivre son traitement et ne pas l’interrompre. Il est impératif de respecter rigoureusement le traitement antiulcéreux et antibiotique prescrit par le médecin.
Les effets indésirables du traitement sont à signaler à son médecin. Certains médicaments comme les anti-inflammatoires ou antalgiques peuvent provoquer des récidives. Il faut éviter certains produits pharmaceutiques comme l’aspirine ou autre anti-inflammatoires comme la phénylbutazone ou l’indocid. Il vaut mieux prendre du paracétamol. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être associés à des protecteurs gastriques si la prise de ces médicaments est prescrite par un médecin.
Certaines bonnes habitudes de vie sont à adopter. L’alimentation doit être saine et variée. Il faut bien mastiquer, manger lentement et ne pas s’allonger directement après un repas pour limiter la production d’acide gastrique entretenant la lésion ulcéreuse et/ou minimiser les risques d’ulcère.
Le lait et les produits laitiers peuvent avoir un effet apaisant sur la douleur. Les sujets non tolérants au lactose doivent toutefois prendre des précautions.
Il faut aussi arrêter la consommation de tabac ou tout au moins la réduire. Si vous prenez un médicament le soir, il est conseillé de ne pas fumer après la prise.
La pratique régulière d’une activité physique est aussi conseillée. Certains aliments comme le chocolat sont à prohiber. Il faut limiter la consommation d’alcool et diminuer la quantité de café.
Un repos aussi bien physique et moral est également nécessaire pour limiter le stress et l’anxiété.
Un ulcère ne récidive pas en général, mais certains cas peuvent rechuter en 6 mois en cas d’adoption de mauvaises habitudes alimentaires, de tabagisme et de consommation excessive d’alcool.
